붙임 1		2022년 우체국 청소년꿈보험 지원 신청서

접수번호

2022년 우체국 청소년꿈보험 지원 신청서

신청인 정보	대상구분 *해당사항 □	□ 아동복지시설(보육시설) 생활 청소년 □ 그룹홈 생활 청소년 □ 위탁가정 생활 청소년 □ 탈북(북한이탈주민법 적용) 청소년
	성 명		성 별		생년월일		(만 세)
	E-mail				연 락 처
	주 소	(□□□□□) *반드시 신주소 작성
	장애 여부 *해당사항 □	□ 없음 □ 정도가 심하지 않은 장애인 □ 정도가 심한 장애인
	가족 여부 *해당사항 □	*직계존속 가운데 부모님 한 분이라도 생존해 있을 경우 있음에 표시 □ 있음 □ 없음
	재학여부 *해당사항 □	*기타학업 : 초·중·고 검정고시/대안학교/직업전문학교 등 □ 초등학교 이하 □ 중학교 □고등학교 □ 기타학업
보호자 (담당자) 정보	성 명			관계(기관명)
	연 락 처	직통번호) / H.P ) *2년차 이후 장학금지급 관리를 위해 핸드폰 번호 필수 입력
계좌정보*	선정된 대상자에 한해 우체국 계좌 가입 필요(기가입자 제외) *계좌개설 방법 별도 안내

제출 서류 목록 확인(*해당사항 □)
【공통】 □ 우체국 청소년꿈보험 지원 신청서 □ 개인정보 이용・제공 동의서 □ 재원증명서(또는 시설재원을 입증할 수 있는 서류), 가정위탁보호확인서, 북한이탈주민등록확인서 중 해당서류	【해당자】 □ 장애인증명서(또는 장애인등록증 사본) □ 재학증명서 또는 기타 학업 증명서 □ 가족관계등록부(신청자 본인 기준)

위와 같이 2022년도 우체국 청소년꿈보험 가입을 신청합니다.

2022년     월     일

신   청   인   :             (서명 또는 인)

보호자(담당자) :             (서명 또는 인)